Documenti necessari: cartella clinica e perizia Medico-Legale

malasanitàQualora si volesse agire in giudizio al fine di far accertare al giudice la responsabilità medica e quindi vedere condannato il medico o la struttura sanitaria al risarcimento dei danni, il paziente dovrà mettere a disposizione dell’avvocato e quindi del medico legale tutta una serie di documenti che possano dimostrare il proprio percorso di cura, e quindi sostenere le proprie posizioni.

Si tratta questa di una necessità fondamentale, in quanto è sulla base di queste documentazioni che si potrà, con l’ausilio di un medico legale, valutare quale sia il danno, a quanto ammonti e in quale misura questo sia stato determinato dall’errore medico.

La cartella clinica

Il primo e fondamentale documento di cui occorre necessariamente entrare in possesso è la propria cartella clinica.Cartella clinica

La cartella clinica non è altro che un diario giornaliero nel quale gli operatori sanitari registrano tutte le informazioni riguardante il paziente ed il suo stato di saluto.

Si tratta di un atto pubblico, nel senso che è un atto destinato ad una pubblica funzione. Proprio per questo la cartella clinica deve essere tenuta secondo alcune regole che facciano si che sia funzionale al suo scopo. Ossia la cartella deve essere costantemente aggiornata, completa e soprattutto deve essere leggibile in ogni sua parte.

Si fa qui presente l’art. 23 del codice deontologico medico, nel quale viene chiaramente affermato che:

Art. 23

La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate.

In particolare ogni alterazione o incompletezza della cartella clinica costituisce un reato perseguibile a norma di legge, sulla base di quanto stabilito dall’art. 476 del c.p. (falso materiale).

Art. 476 c.p.

Il pubblico ufficiale, che, nell’esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni.

Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso, la reclusione è da tre a dieci anni.

Nonostante si tratti di una norma dal rilievo esclusivamente penalistico, è indubbio che un tale comportamento messo in atto da parte del personale sanitario, qualora siano provati tutti gli elementi propri della richiesta di risarcimento danni in sede civile (quindi danno e nesso di causalità tra danno e condotta del medico), possa essere considerato come un ulteriore elemento a sostegno di una condotta colposa del medico. Durante la degenza in ospedale il responsabile della compilazione, della conservazione e della buona tenuta della cartella clinica è il primario. Una volta dimesso il paziente, ne sarà responsabile il direttore sanitario.

Di particolare interesse riguardo al diritto del paziente ad avere copia della sua cartella clinica è la circolare n. 61 del 19 dicembre 1986, del Ministero della Sanità, laddove si afferma che:

“Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto”.

È importante ricordare che il paziente ha sempre diritto a prendere visione della propria cartella clinica, durante la degenza, ed ha diritto ad avere tutta la documentazione dopo le dimissioni dall’ospedale.

Questo vale sia che la struttura ospedaliera sia pubblica, sia che il ricovero sia avvenuto in una clinica privata.

Nel caso di struttura ospedaliera pubblica la fonte di tale diritto è da rinvenirsi nell’art. 22, 1 comma, della Legge 7 agosto 1990, n. 2411 (sull’accesso agli atti della pubblica amministrazione), il quale afferma chiaramente che:

Art. 22 L. 241/1990

Al fine di assicurare la trasparenza dell’attività amministrativa e di favorirne lo svolgimento imparziale è riconosciuto a chiunque vi abbia interesse per la tutela di situazioni giuridicamente rilevanti il diritto di accesso ai documenti amministrativi, secondo le modalità stabilite dalla presente legge.

Pertanto ogni cittadino ha il diritto ad avere accesso a tutta la documentazione sanitaria relativa alla propria degenza in ospedale. Questo è particolarmente importante nel caso si volesse avanzare la richiesta del risarcimento del danno causato dall’errore medico e dalla malasanità, in quanto la cartella clinica è il primo documento dal quale il medico legale partirà per la predisposizione della perizia medico legale.

Inoltre è importante sapere che la cartella clinica deve essere consegnata entro tempi brevi dalla richiesta (max 30 giorni, a norma dell’art. 25 della l. 241/1990) e che i costi devono essere ridotti.

Per i minori, gli interdetti e gli inabilitati dovrà avanzare la richiesta di prendere copia della cartella clinica colui che detiene la tutela giuridica dell’interessato. Inoltre, in caso di decesso del paziente, i parenti che vogliano accertare l’esistenza di responsabilità medica in capo agli esercenti l’attività sanitaria potranno richiedere la documentazione, quali eredi diretti.

Per quanto riguarda le cliniche private, il Decreto Ministeriale 5 agosto 19772, all’art. 19, prevede tra i doveri del direttore sanitario quello di rilasciare copia delle cartelle cliniche ai malati assistiti nella struttura.

La perizia medico – legale

perizia medico legale

Il medico legale è un medico specialista che si occupa di valutare, qualora vi siano stati eventi traumatici o postumi dannosi derivanti da una malpractice sanitaria, quale sia il danno biologico residuo nel soggetto danneggiato. Tale danno biologico viene conteggiato secondo l’assegnazione di un determinato punto di percentuale.

In particolare il soggetto che sia stato vittima di un errore medico avrà la necessità di recarsi da un medico-legale al fine di accertare se, quando e in quale misura il danno da lui subito sia stato determinato da una condotta colposa del medico.

Per determinare una invalidità permanente è necessario che il danno subito, quindi la patologia o la malattia contratta a seguito della errata condotta sanitaria, sia definitiva, e quindi non più suscettibile di guarigione.

Il medico-legale andrà anche a valutare, sempre secondo l’attribuzione di un punto in percentuale, in quale misura e per quanti giorni il soggetto leso abbia patito una invalidità in questo caso non permanente, ma temporanea.

Un esempio della quantificazione operata dal giudice può essere quello riportato nella tabella sottostante:

Danno biologico permanente

12%

Danno biologico temporaneo

20 giorni al 100%

30 giorni al 75%

30 giorni al 50%

15 giorni al 25%

In particolare il medico-legale metterà per iscritto tutte le sue osservazioni e valutazioni all’interno di un documento molto importante, la perizia medico-legale.

Si tratta di uno scritto in cui il medico-legale espone dettagliatamente la storia (anamnesi) dell’evento traumatico o della cura mal condotta e tutte le terapie che il soggetto ha effettuato. Sono quindi riportati i disturbi che il soggetto riferisce di aver sopportato al seguito dell’evento lesivo, e descrive quindi accuratamente quanto emerso dalla visita medica da lui effettuata.

Per effettuare la visita medico-legale è indispensabile avere con sé e quindi sottoporre all’attenzione del medico tutta la documentazione sanitaria in proprio possesso relativa al caso in esame. Quindi tutte le certificazioni mediche (che siano esse del pronto soccorso, del medico di base o eseguite in sede di visita specialistica) e tutte la documentazione relativa agli esami di diagnostica strumentale che sono stati effettuati.

In ogni caso un ottimo punto di riferimento per il medico-legale sarà la cartella clinica, la quale è sempre opportuno fare avere al medico al fine di fornirgli tutti gli elementi necessari per svolgere accuratamente il proprio lavoro.

Inoltre, occorre conservare e quindi fornire al medico legale tutta la documentazione relativa ai costi sostenuti per curare il danno derivate da malasanità. È quindi sempre opportuno conservare e fare avere al medico-legale le fatture relative alle prestazioni mediche effettuate, ai farmaci o ai presidi medico-chirurgici acquistati, alle terapie fisiche e tutto ciò che può rientrare nelle spese sostenute per curare il danno subito.

Solo in questo modo sarà possibile richiedere, tra le varie voci che costituiscono i possibili danni nei quali un paziente vittima di malasanità può essere incorso, anche il danno patrimoniale, ossia le spese vive e quanto effettivamente sborsato economicamente per sostenere le proprie cure successive alla condotta lesiva del medico.

Il ruolo del medico-legale è quindi fondamentale qualora si volesse richiedere il risarcimento del danno patito a causa della responsabilità del medico. La perizia medico-legale è infatti il documento fondamentale sul quale l’avvocato specializzato in malasanità si baserà al fine di stabilire non solo l’entità della pretesa risarcitoria avanzata in sede di giudizio; ma anche la presenza o meno di una responsabilità in capo al dottore o alla struttura ospedaliera nell’aver causato, con la propria condotta colposa, l’evento lesivo.

La sua attività è quindi fondamentale ed è quindi importante scegliere con cura il proprio medico-medico. Per questo affidarsi ad un avvocato specializzato può essere una scelta importante, in quanto questo potrà consigliare i migliori esperti medico-legali cui affidarsi al fine di poter avanzare la più congrua richiesta di risarcimento innanzi al giudice.

Per concludere, il titolo XI del codice di deontologia medica regola l’attività del medico legale. In particolare l’art. 62 dello stesso, rubricato “attività medico legale” e qui sotto riportato, chiarisce quali sono i requisiti e i principi – soprattutto morali e deontologici – cui il medico-legale dovrà attenersi nello svolgere il proprio lavoro.

Art. 62 – Attività medico- legale –
L’esercizio dell’attività medico legale è fondato sulla correttezza morale e sulla consapevolezza delle responsabilità etico-giuridiche e deontologiche che ne derivano e deve rifuggire da indebite suggestioni di ordine extratecnico e da ogni sorta di influenza e condizionamento.

L’accettazione di un incarico deve essere subordinata alla sussistenza di un’adeguata competenza medico-legale e scientifica in modo da soddisfare le esigenze giuridiche attinenti al caso in esame, nel rispetto dei diritti della persona e delle norme del Codice di Deontologia Medica e preferibilmente supportata dalla relativa iscrizione allo specifico albo professionale.

In casi di particolare complessità clinica ed in ambito di responsabilità professionale, è doveroso che il medico legale richieda l’associazione con un collega di comprovata esperienza e competenza nella disciplina coinvolta.

Fermi restando gli obblighi di legge, il medico curante non può svolgere funzioni medico-legali di ufficio o di controparte nei casi nei quali sia intervenuto personalmente per ragioni di assistenza o di cura e nel caso in cui intrattenga un rapporto di lavoro dipendente con la struttura sanitaria coinvolta nella controversia giudiziaria.

La consulenza di parte deve tendere unicamente a interpretare le evidenze scientifiche disponibili pur nell’ottica dei patrocinati nel rispetto della oggettività e della dialettica scientifica nonché della prudenza nella valutazione relativa alla condotta dei soggetti coinvolti.

L’espletamento di prestazioni medico-legali non conformi alle disposizioni di cui ai commi precedenti costituisce, oltre che illecito sanzionato da norme di legge, una condotta lesiva del decoro professionale.